MEDIZIN mit MENSCHLICHKEIT

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Übernahmeanfragebogen für zuweisende Ärzte

Ihre Kontaktdaten
Patientendaten
Rücksprache erwünscht
Gewünschtes Aufnahmedatum
Status vor der Erkrankung
Behandlungsbegründete Hauptdiagnose
Barthel-Index
(bitte als Anlage beifügen)
OP
ab / seit mit kg
bis
Therapieziel
Sonstige Anmerkungen

bei ja, welche?

Ergebnis:
Es besteht noch keine durchgehende Rehabilitationsfähigkeit zur Behandlung in einer Rehaklinik, weil...




Pflege

welcher?

wer?
Sicherheitsabfrage
Bitte rechnen Sie das Ergebnis aus und schreiben dieses in die Sicherheitsabfrage!
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